发布时间：2024-04-28 07:02:28 来源: sp20240428
被低估的肥胖危机
记者：杨智杰
发于2023.11.6总第1115期《中国新闻周刊》杂志
在北京独居的几年，吃，几乎是陈曦所有情绪的出口，她在一家互联网公司做新媒体运营。2020年新冠疫情暴发后，她开始长达两年多的居家办公。上下班边界被模糊，经常加班到深夜11点多。她很少跟家人和朋友倾诉工作的压力，因为没有什么是一顿炸鸡解决不了的。
遇到开心的事，她也会点更多外卖来奖励自己，“比如一顿晚饭，我会点三四样，奶茶凑两杯可以满减，那就买两杯，再来一份炸鸡或其他炒菜。”陈曦说。她在家里煮火锅，吃完还能再煎一份肉。甜食是最爱，她曾经一次吃掉一个完整的6寸生日蛋糕。
长胖在悄无声息中发生。陈曦身高1米75，30岁，原本一直维持140多斤的微胖身材。居家办公两年多后，她看到体重秤上206斤的数字。“我一直以为自己最多180多斤。”
近年来，全民肥胖的趋势越发凸显。今年8月，中国人民解放军总医院第一医学中心内分泌科主任母义明团队发表文章《中国肥胖患病率及相关并发症：1580万成年人的横断面真实世界研究》(以下简称《中国肥胖患病率及相关并发症》)。上千万的调研数据中，48.9%的人超重或肥胖，引发大众对肥胖的担忧。
目前，中国肥胖问题日趋凸显。根据中国超重与肥胖标准，约一半成年人和1/5的儿童超重或肥胖。华中科技大学同济医学院公共卫生学院院长、知名医学杂志《柳叶刀》肥胖委员会中国代表委员潘安向《中国新闻周刊》介绍说，过去30年间，中国的超重肥胖率在各个年龄段都在快速增长，平均增长2.5倍左右，目前还没有任何一个群体出现明显的拐点。
多位受访专家提到，肥胖危害并没有得到社会广泛认知，这是当下中国亟待解决的关键问题。
一半成年人超重或肥胖
为应对超重和肥胖人群翻倍增长，2017年，北京协和医院临床营养科开设肥胖专科门诊，每周二下午，专门接诊肥胖人群。陈伟是北京协和医院临床营养科主任医师、中国营养学会临床营养分会主任委员，也是协和肥胖专科门诊最受欢迎的一位医生。
二十多年前，陈伟刚工作时，到营养科看病的多是营养不良的患者，临床若出现一位青少年儿童因肥胖患了2型糖尿病，“恨不得全院都在讨论”。但近十几年来，肥胖患者明显增加。2017年至今，北京协和医院肥胖专科门诊平均每年接诊3万人次。
2016年中国肥胖人数首次超过其他国家，肥胖作为中国公共健康挑战，开始受到关注。2020年，国家卫健委发布的《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》显示，中国成人超重肥胖率达50.7%，按照绝对人口数来计算，中国已有6亿人超重或肥胖，人数在全球排名第一。
《中国肥胖患病率及相关并发症》进一步佐证了这一趋势。该调研的样本来自于全国1557万人在2019年的体检数据，是中国针对超重和肥胖患病率最大规模的一次研究。该研究通讯作者、中华医学会内分泌学分会前任主任委员母义明向《中国新闻周刊》强调，体检数据不像抽样调查，不能科学地代表全国肥胖人群的规模和特点，但好在这一数据样本足够大，仍具有一定说服力，“能从侧面反映中国超重和肥胖状况”。
该调研还绘制出了一幅“中国肥胖地图”，中国肥胖人群分布有着明显的地域差异。整体上，北方人比南方人更胖，其中，河北、山东、内蒙古的超重肥胖率排名前三，排名最低的是海南、广东和江西。
2021年6月，《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》专门发表“中国肥胖专辑”，从流行病学研究、临床管理和治疗、对中国公共卫生的影响和政策应对三个角度，系统分析中国肥胖的现状。潘安等人在文章《中国肥胖流行病学和决定因素》中指出，过去二十多年，华北、东北和环渤海地区的所有年龄段人群都存在超重和肥胖集群现象。北京是国内肥胖患病率最高的地区。广东、海南等部分沿海地区，广西、贵州、青海等欠发达西部地区，肥胖患病率普遍较低。这与地区经济发展水平相关，也受到生活方式、体质、经济发展、社会福利、文化背景等多因素影响。
“但这不意味着北方人的健康风险一定比南方人高。”母义明强调。目前，人们通常用体质指数(BMI)来划定超重和肥胖，即体重(千克)/身高(米)的平方，按照中国的标准，成人的BMI分别达到24和28时，就是超重和肥胖。BMI相对容易测量，但并非最完美的指标。母义明指出，BMI无法测定脂肪的分布，容易遗漏对健康危害更大的腹型肥胖群体。
此外，一些体重看似较轻的人，实则是“隐形肥胖”。陈伟提到，特别是一些女性，外观不胖，但患者体内脂肪含量很高。他曾接诊过一名患者，BMI只有18，但内脏和腹部脂肪含量已达到38%，超出正常指标的一倍多，“我们临床肥胖的标准，是以体内脂肪过多来诊断的，而不是只看体重和BMI”。近期，《自然》杂志在线发表的一篇文章指出，大量的脂肪会损害器官，增加心脏代谢疾病的风险。专家们还担心，激增的新型减肥药需求将加剧人们把BMI作为单独诊断工具的依赖。
肥胖有明显的性别差异。母义明团队调研发现，肥胖的男性比女性更多，男性超重肥胖率达59%，女性超重肥胖率约为37%。此外，母义明向《中国新闻周刊》介绍，他们通过数据发现，男性肥胖年轻化的趋势更明显。当男性迈入30岁后，超重肥胖率迅速攀升，在35岁迎来肥胖高峰。相比之下，女性在50岁后，超重和肥胖比例才有明显提高，在70岁左右达到峰值。
2021年7月，中国疾控中心领衔的研究团队在《柳叶刀》杂志发布文章，研究了2004年～2018年中国城乡超重和肥胖数据与变化趋势。该研究也呈现了相似趋势。2004年前，中国男性平均BMI、超重肥胖率均低于女性，但之后这一差距逐渐缩小，到了2010年，男性的超重肥胖率开始超过女性。2018年，中国18岁～69岁的肥胖人群中，男性约4800万人，女性约3700万人。此外，男性中，最胖的年龄段集中在30岁～49岁之间，而女性平均BMI和肥胖患病率整体随着年龄增长而增加。
过去三四十年，肥胖在中国是种“富贵病”。潘安等人在研究中关注到，整体而言，收入水平越高的人群，肥胖率越高。这与美国、欧洲的情况形成鲜明对比：在一些发达国家，肥胖在较贫困地区更为普遍。但潘安向《中国新闻周刊》指出，近年来，中国城乡肥胖率的差距正在缩小。在经济条件更好的一些城市和地区，越来越多的人开始关注肥胖问题。但在农村等经济条件较差的地区，人们缺乏健康意识，肥胖率的增速在迅速上升。该团队预估，在不久的将来，收入与肥胖的正相关可能会转变为负相关。这一趋势在近期母义明团队的研究中也得到证实。
“我们称之为健康不平等，经济条件好的群体，有知识、意识和资本去干预肥胖，但弱势群体没有这个条件。”潘安说，这给国家的公共卫生带来很大挑战，政府应投入更多政策和资金，关注弱势群体，更早预防肥胖发展趋势。
“死亡率高的疾病，都与肥胖有关”
陈曦下决心开始减肥，是在2022年3月，当时她的月经连续3个多月没来，去医院检查，医生诊断为多囊卵巢综合征(以下简称多囊)。多囊是一种女性内分泌疾病，主要症状包括月经周期不规律、不孕、体毛增多等。多囊和肥胖的因果关系目前尚不清楚，但国内外诸多研究显示，约一半患多囊的女性超重或肥胖，肥胖反过来也会加剧多囊的症状。
“我当时都蒙了，我一直觉得自己很健康，这时才发现都是假象。”陈曦对《中国新闻周刊》说。医生提醒陈曦，如果不及时治疗，未来可能会影响生育，这触及了陈曦的底线。吃药解决不了根本问题，“不减肥，这个病肯定治不了”，她说。
母义明在门诊注意到，许多肥胖患者来找他时，都由家人或者朋友陪着，他们往往比当事人更担心体重带来的健康问题。母义明问肥胖者，什么地方不舒服？大多数人都一口咬定身体没问题，做了检查后，身体指标都异常。
母义明指出，脂肪堆积在腰部和腹内的腹型肥胖，即“啤酒肚”，要比皮下脂肪分布在全身的肥胖更有害。大多数男性和绝经后的女性，更容易出现腹型肥胖，这往往可以通过计算腰臀比来鉴别。高血压、血脂异常、高尿酸血症、非酒精性脂肪肝等代谢疾病，都跟腹型肥胖有关系，“肥胖是这些疾病最重要的基础”。超重或肥胖的人，几乎都会出现睡眠呼吸暂停，也有更大风险出现哮喘等肺部相关的疾病。
查出多囊后，陈曦才意识到，身体早已发出许多警告。当体重超过200斤后，她晚上侧躺睡觉，会感觉有千斤重的东西压在胸口和心脏，喘不上气，醒来腰背酸痛。她在医院抽血检查，出现了胰岛素抵抗，这是糖尿病的前期表现。她还想起来，早在4年前，她就查出有脂肪肝，医生叮嘱少吃油炸食品，但她并没有放在心上，“后来长胖后，脂肪肝肯定还有，而且应该加重了”。
2018年，母义明曾在一档肥胖人群选秀和真人秀《重量级改变》中担任医学专家，帮助选手更科学减重。母义明记得，十多位肥胖选手中，超过60%的人血脂、血压、血糖、脂肪肝、关节等至少两个指标出现问题——肥胖的人，腿部关节负重大，叠加不正确的运动，容易损伤膝盖关节。
他注意到，大约三分之二的选手，尿酸值超过每升600微摩尔，甚至有一名选手的指标超过了1000，“我在临床做了40年，没有见过这么高的指标”。当男性尿酸指标超过每升420微摩尔，就必须进行医疗干预，否则高尿酸血症将损伤肾脏，导致肾功能不全。但母义明遗憾地发现，这种风险并没有得到足够重视。“我看到一位选手的体检结果，肌酐指标很高，都到了晚期肾功能不全的程度，但这位选手竟然不知道。”母义明说。
更严重的肥胖，有可能致命。上述《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》发布的“中国肥胖专辑”中提到，超重和肥胖是2019年中国第六大致死或致残的因素，1990年～2019年间，中国与超重或肥胖相关的死亡人数占总死亡人数百分比几近翻倍。
“你可以理解为，死亡率高的几种病，都跟肥胖有直接或间接的关系。”母义明进一步解释说，大血管病变、脑卒中、粥动脉硬化，肥胖人群更容易得这些并发症。许多癌症也被证明与肥胖相关，脂肪组织也是身体重要的内分泌器官，“肥胖会导致脂肪组织分泌不好的脂肪细胞因子，阻碍身体代谢，或者刺激一些生长因子，增加癌症风险”。据国际癌症研究机构的一份报告，有足够的证据表明，肥胖与13种癌症存在因果关系，包括乳腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌、食管癌、胆囊癌、肾癌、肝癌等。
“肥胖发展到一定程度，一些人会死于心衰或心梗等心脏问题，因为心脏难以承受过大负担。所以你能看到，一些减重训练营会出现学员猝死。”母义明曾在真人秀节目中怀疑两个选手有心衰的可能，但多数人根本意识不到危害性。
此外，不少肥胖者还伴有长期的心理压力和焦虑。母义明记得，上述真人秀节目有一个环节，心理学专家会跟选手谈心。谈及成长经历，几乎所有选手都哭了出来，他们曾被人起外号，或遭遇校园霸凌。母义明团队2022年做过一次关于肥胖认知的问卷调查，受访的7000名肥胖人群中，许多人不承认自己的健康有问题，“他们可能担心这是在歧视他们”。
肥胖表面看上去只是体重增加，但实际上，意味着疾病负担的加重。在中国肥胖趋势进一步加剧的背景下，中国的医疗卫生体系将承受更沉重的压力。在《柳叶刀·糖尿病与内分泌学》的“中国肥胖专辑”中，西安交通大学全球健康研究院院长王友发等人发表文章预测，2030年，中国因超重和肥胖产生的医疗费用将达4180亿元人民币，约占全国医疗费用总额的22%，而且“该预测可能是保守的”，研究者使用的是历史估计值和成本估计值的较低端，也没有考虑医疗服务费用的增长。
陈伟介绍说，肥胖的严重程度越高，减重需要的花费也越高。“举个不一定恰当的例子，如果你只是轻度肥胖，BMI刚过28，到医院减重，我会建议通过饮食调整，你好好执行，三个月减10斤可能就正常了，只需要花一次挂号费；等到你BMI超过32，只通过饮食无法减重，需要吃药，一个月药费可能就得一两千元；如果你BMI＞37，可能需要切胃，手术的费用将超过几万元。”陈伟提到，经济学者一直在做相关的数据测算，但最后，数据只是数据，难以真正引导大家行为的改变。
为何肥胖趋势得不到遏制？
潘安向《中国新闻周刊》提到，早从2011年起，《柳叶刀》便开始关注全球肥胖危机，多次发表相关专题，阐述肥胖的原因和机制、预防对策等。与此同时，包括中国在内的诸多国家和世界卫生组织也推出了一系列肥胖防控政策。
王友发等人曾梳理，2016年，中国实施“健康中国”战略，为建立肥胖防控政策体系提供机遇；2020年10月，中国发布《儿童和青少年肥胖预防和控制战略计划》，明确国家儿童肥胖防控目标。此外，国内还推出“全民健康生活方式行动(2017-2025)”“三减三健(减盐、减糖、减油、健康体重、健康口腔、健康骨骼)行动”等。
但2016年前后，学界注意到，大部分国家的肥胖干预并没有按照预期发展。世界卫生组织相关统计显示，全球肥胖流行率在1975年～2016年间增长近3倍。王友发等人预测，2030年，中国成人超重肥胖率可能高达65.3%，人数或超过7.8亿人，青少年儿童的肥胖率将超过47.4%。
潘安介绍，2016年初，《柳叶刀》专门组织成立肥胖委员会，邀请全球20多位专家，共同探讨问题的根源，他也参与其中。“当时我们讨论后认为，因为肥胖不会直接导致死亡，或者造成许多看得见的经济损失，它的危害性并没有得到广泛认知，许多国家只将其作为糖尿病、心血管等疾病的危险因素。”潘安说，正因认知不足，政府对肥胖预防的投入远远不够，不像预防癌症、艾滋病那样，全球都投入了非常多的人力、物力和财力。
1997年，世界卫生组织首次将肥胖定义为疾病。2013年，美国医学协会承认肥胖是一种复杂的慢性疾病，需要一系列的治疗和预防方案。此外，这份名单还包括加拿大、日本、葡萄牙和德国等。但这并非全球共识。肥胖在更多国家没有被纳入疾病范畴，包括中国。
“这带来一个问题，人们到医院就是来看病的，很多肥胖的人就认为，没病为什么要去看医生？”陈伟坦言。肥胖更多被视为“美容”问题，大家找不到科学减重的办法，最后因肥胖得了病，才赶往医院。
大学时期，陈曦也曾为了变美减肥，在美容院买过精油按摩套餐，对方保证一个疗程瘦10斤，但她尝试几次后没有什么效果。她还在网上买过减肥药，一粒20元，吃了几次，体重没减，突然出现心悸。疫情期间，她也不是没想过减肥，跟着刘畊宏的短视频跳操，但一顿外卖就把消耗的热量补了回来。查出多囊后，医生也只是建议她减肥，无法推荐科学的减肥方式。
此外，由鸡胸肉、谷物等做成的代餐粉、代餐棒等，因主打低热量、高蛋白、高纤维、易饱腹，也被不少减肥人士青睐，用以代替或部分代替正餐。陈伟曾提到，代餐不是一个专门的食物门类，只是一个商品品类，在医学营养减重中，医生也会推荐减重者吃一部分代餐品，提供蛋白质，同时限制能量摄入，达到减重效果。但代餐并非“神药”，只是减重膳食方式的补助用品，每日三餐中，只能代替一餐或一餐半，如果完全代替全餐，会出现营养不良等健康问题。截至目前，国内尚无代餐食品的强制性国家标准。
2022年9月，在朋友推荐下，陈曦在北京协和医院肥胖专科门诊挂了号，开始医疗减重。陈伟没有开减肥药，推荐她改善饮食和加强运动。陈曦买了食物秤，精准控制每一顿饭量，拒绝所有邀约，8个月不吃外食。她每天坚持运动，在减重群打卡。今年5月底，她从206斤减到125斤，血糖、脂肪肝、尿酸等指标都回归正常。但对个人而言，因为减重不纳入医保，她需要自费承担吃的蛋白粉，每个月花费近4000元。她在社交媒体上分享减重经历，不少肥胖者受到了鼓舞，也有人因高额花费被“劝退”。
近年来，国内不少医院推出肥胖专科门诊，但在陈伟看来，多数医院的肥胖门诊，都没有形成真正的诊疗体系。肥胖门诊给患者开的都是已经上市的减肥药，但相关药品少，而且因为肥胖不是疾病，医保也不报销。
“医生如果不开药，检查后建议患者用改善饮食等非医疗方式减肥，只能收取挂号费，医生的劳动价值得不到体现。”陈伟向《中国新闻周刊》说。潘安也指出，就算是运动医学的专家坐诊，如何收费、后续如何监督治疗，都是空白。最后，肥胖人群不得不在市场上寻求减肥的出路，但不少减肥方式是不正确的。
在陈伟看来，站在医生角度，希望肥胖被纳入到疾病范畴，人们知道自己得了病，更早去医院治疗。但他承认这涉及复杂的医保体系，不能一刀切。如果所有的肥胖人群到医院看病都能报销，这会损伤医保的公平性和普惠性。更可行的方式是，不是所有肥胖的人都要到医院就医，只有当因胖生病，或因肥胖遭遇疾病威胁、能通过一些手段有效减重获得健康收益时，才建议看病，医保报销。
这与目前因肥胖得了代谢疾病、心血管疾病的患者就医有所差异。陈伟举例，一个人因肥胖血脂高、血糖高得了多囊等，去医院看病，主要是为了治疗这些病症，而不是肥胖本身，有人甚至会看多个专科门诊。但在他看来，只要肥胖患者瘦下来，上述病症就比较容易控制。人们其实可以集中到肥胖专科门诊，以控制肥胖为目的，在符合医保的模式之下，对整体健康问题进行治疗，患者也能节省精力。
母义明向《中国新闻周刊》提到，目前他所在的医院为治疗肥胖，在筹备建设体重管理和代谢性疾病中心，有八九个科室联合参与，对有需要的病人进行联合会诊。比如，营养科医生评估营养状态，推荐合适的减重方式，运动医学科医生根据其肌肉含量、肥胖的严重程度等因素，推荐运动模式。如果一段时间后，患者难以通过改善饮食和运动减重，内分泌科会评估如何使用药物。
不过，和其他慢性疾病一样，肥胖不是你一旦瘦下来，就能“治愈”。肥胖会复发，如果不及时干预，给身体带来的疾病伤害还会因时间推移恶化。“没有哪一种治疗能解决肥胖的所有问题，做了切胃手术也会反弹。所以我们通过诊断治疗，是让患者认识肥胖的严重性，进行长期管理。”母义明说。
潘安所在的《柳叶刀》肥胖委员会倾向将肥胖纳入疾病体系，但如何定义、如何确诊是关键。“单纯依靠BMI诊断肯定不行；其次，达到疾病标准，需要对身体功能产生一定影响，但这如何界定，涉及一系列标准，目前肥胖委员会还在商讨和制定过程中。”
外界环境驱动
在陈伟看来，医疗减重之外，更重要的是预防，如何让人们不长胖，或者不胖到生病，这超出了医疗范畴，需要整个社会来推进。
很长一段时间，包括政策制定者、大众、学术界在内都认为，肥胖是个体行为，应由个人控制体重。减肥失败，便是意志力不强。潘安指出，这是一个认知误区。肥胖的病因，除了与个人的吃和运动有关，还受到遗传、经济、社会、政治、环境等因素影响。个人行为在很大程度上由外界环境驱动，是“系统的受害者”，这在以往更容易被忽视。
2021年初，一家知名的互联网公司曾邀请陈伟，给管理层讲解如何健康减重。该公司在员工体检后发现，员工肥胖比例很高，一半以上的中层领导都超重或肥胖。陈伟随机问了一些人的作息时间，没有几个人能在晚上12点前睡觉，甚至一些人晚上12点前都到不了家，更没有人能在早上7点起床。
陈伟的理念是，减重要先改变生活方式。比如减轻压力，早睡早起——该睡觉的时候不睡，会影响个人的激素变化，半夜加餐，会加重肥胖，这是现代生活方式所致，需要引起关注，但这都需要公司层面做出改变。不健康的生活状态下，想要获得健康的身体，更是难以破解的问题。那天，陈伟离开这家公司时已是晚上10点多，办公室仍有不少人在加班。
陈曦每次去复诊，陈伟都会问她，最近工作压力大不大。“他害怕我因为工作压力影响减肥，一旦焦虑，就想多吃或者自暴自弃，不想减肥了。”陈曦对《中国新闻周刊》说，开始减肥后，她只是按部就班完成分内工作，偶有不高兴的事情，也通过运动等方式调节情绪。
致胖环境对肥胖有着深刻影响。潘安举例说，不少学校周围都是小卖部，校园里商店也售卖碳酸饮料。学校周围的食物环境，并没有把健康放在首位。此外，垃圾食品广告铺天盖地，一些高糖、高脂肪的食物价格低，都会影响人们的食物偏好、购买行为——某种程度上，许多人长胖“是没有选择的”。
目前，一些国家为了解决肥胖问题，已在实行一些潜在有效的政策和方案。王友发等人提到，2016年，智利实施《食品标签和广告法》，其中包括在含糖饮料、高能量和非必需品的包装正面标识上强制添加警告标签，以及全面限制对14岁以下儿童定向营销和在学校推广和销售上述产品。该法实施后，当地含有高水平糖、钠、饱和脂肪和高能量的饮料销售量，较实施前减少了23.7%。
也有一些国家对不健康的食品和饮料征税。比如，丹麦于2012年推行脂肪税，墨西哥和美国于2014年推行汽水税。英国在2010年的一项研究显示，征收 20%的含糖饮料税可以减少13%的成人肥胖量。王友发等人建议，为应对肥胖流行病，中国也应该积极探索税收措施，完善相关研究。
今年4月，《柳叶刀》上发表的一篇报告指出，决定消费者是否购买饮料的因素，不仅是税收和食品价格，人们买什么，还取决于收入和有关使用新鲜食材烹饪的教育。想要扭转肥胖防治的失败，就要从整个系统角度解决致胖环境的驱动因素。食品工业改革过去也有成功的做法，比如在大众的反对下取消使用反式脂肪酸。
“此外，政府提倡健康，不仅是卫健部门的事情，制定肥胖政策时，需要跨部门协作。”潘安指出，这其中包括卫健、教育、交通、规划、环保、市场监管等多部门，“比如，一些城市连自行车道都没有，人行道也不够完善，怎么让大家去运动？如果空气污染严重，也很难鼓励大家外出运动”。
多位受访者强调，当下的关键是颠覆旧有的认识，看到肥胖的严重性。《柳叶刀》的前述报告提到，在治疗方面，将肥胖视为一种疾病，需要在综合社会心理、公众参与度、教育等多种因素的基础上，开发一套新的科学知识，但这种知识只有在改变肥胖者、临床医生、支付机构和产业界的看法和行为时，才能真正起到作用。
(陈曦为化名)
《中国新闻周刊》2023年第41期
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